El rumbo de nuestro Sistema de Salud (Parte II): Volver al futuro

Por: Juan Carlos Villar C.

Médico internista, especialista en cardiología preventiva y doctor en epidemiología clínica. Profesor universitario e investigador categoría senior en el escalafón de Colciencias.

Twitter: @JuanCVillarC

17 de mayo 2017

Para los que se han perdido de verla (espero muy pocos), en la serie “volver al futuro” de Steven Spielberg de los 80s, Marty McFly logra (mediante los mágicos artilugios del “doc”, un genio canoso y desgreñado), volver al pasado para cambiar cosas problemáticas del presente. De esas excursiones salvadoras, la más trascendente para Marty fue volver a los años 50 para conjurar la amenaza que su padre y su madre no llegaran a conocerse, bailar y enamorarse en un baile de graduación. De este modo el propio Marty aseguró su propia existencia en el futuro.

Imaginémonos ahora asignar uno de esos viajes mágicos a McFly, para viajar a la Colombia de finales de los 80 con una misión: mejorar el sistema de salud, cuando por entonces no se formalizaba la entrada sistemática de los aseguradores privados. ¿Cómo era la situación en ese momento? Bueno, había algo llamado “sistema nacional de salud”, creado en 1973 en un esfuerzo articulador. El concepto partía de una red pública de atención, una muy valiosa, aunque insuficiente estructura con centros en diferentes niveles de atención. Pero además esta incluía programas espaciales (V.g. tuberculosis, lepra, el servicio de erradicación de la malaria) todos de cobertura y coordinación nacional. Tan así era, que las secretarias departamentales de salud se llamaban “servicios seccionales de salud”, por su carácter de mandato regional, pero subordinados a una dirección central.

Los pueblos y los barrios periféricos donde vivía la población más pobre tenían sus “puestos de salud” que correspondían a áreas de cobertura definidas. Hasta tenían la figura de “promotores de salud” que buscaban incentivar la atención primaria en cosas como la vacunación y el control prenatal. Por el otro lado mucho político local, recuerdo bien, hacía campaña ofreciendo “dotar” el respectivo puesto de salud. Y algunos profesionales pasaban por la humillante tarea de ayudar a esos otros “doctores” en campaña para acceder a una plaza de rural, o para trabajar en esos puestos de salud. Pero llegar allí y acceder a servicios no costaba tiempo para trámites o dinero a esa población, como ahora. La gente no necesitaba carnés, ni averiguar si había contratos, o convenios con su centro de salud. Nunca vi que alguien fuese trasferido a otro sitio por otras razones distintas a las médicas. Había atención, mientras hubiera insumos para hacerla. Con frecuencia esos insumos, que el estado proporcionaba (lo que se conoció luego como “subsidio a la oferta”), se acababan en Septiembre u Octubre. ¿Y qué pasaba entonces? Las entidades recibían una nueva inyección de recursos, muchas veces ante la presión de sus servidores o de las comunidades servidas (con paros laborales hasta movimientos cívicos). Con esos recursos acababan el año, y hasta el nuevo ciclo…

Como esto implicaba precariedad y servicios “de caridad”, el tercio de la población que entonces tenía empleo (mucho más formal que ahora), cubría su atención en salud con sus propios aportes en un brazo paralelo, pero parte del sistema. Una parte de esos recursos era descontada del salario y otra parte aportada por el patrono (ambas al final recursos producto del mismo trabajo). La gran mayoría de esta franja, los empleados de empresas privadas (por ejemplo, empleados bancarios o de aerolíneas, pero también de una zapatería), estaban afiliados al Instituto de Seguros Sociales (ISS). Creado desde 1946, el ISS fue una institución extendida por todo el país, articulada, centralizada en su dirección, planificación, recaudo de aportes y distribución de recursos. Prestaba atención en diferentes niveles de complejidad con una red propia que iba desde sus “centros de atención básica” hasta hospitales de tercer nivel en las capitales. Por una de esas situaciones propias de nuestra historia, quedará para el registro que el ISS se estableció con la premisa de un aporte tripartito, por trabajador, empleador y el estado, pero este último socio nunca honró ese compromiso. O sea que la construcción de esta gran infraestructura fue fruto, como todo al final, del esfuerzo de los trabajadores colombianos.

Para los empleados estatales directos había diferentes organizaciones que prestaban atención. Una serie de “cajas” para empleados departamentales o para empresas nacionales del estado (como TELECOM, con CAPRECOM, la caja de previsión de las telecomunicaciones), o universidades públicas, o con redes propias como las de ECOPETROL o las de las fuerzas militares, a quienes aplicaba el mismo concepto de aportes compartidos trabajador-patrono. Por ser más dispersos geográficamente, estos servicios tenían una mezcla de prestadores, incluyendo servicios propios o contratados con especialistas o centros médicos privados. Pero también con la propia red pública (que ofrecía, de paso, además de sus servicios generales, instalaciones de “pensionados”, donde había que pagar por algunas comodidades, pero sin diferencias en la asistencia) sobre todo en lugares remotos.

Las necesidades de atención de los dos tercios restantes – población rural, trabajadores informales y desempleados – eran el objeto de los servicios que ofrecía la red pública. Aunque ahora oigamos que esta población carecía de cobertura, nunca vi que a algún conciudadano le fuese negada la entrada a alguno de estos puntos. Sencillamente el único requisito para registrar su atención era un nombre y quizá una dirección, pues no era necesaria siquiera una identificación. Cierto, con el tiempo en esa red se venía reemplazando el concepto de la “caridad” por el ingreso de algunos pagos parciales (los “copagos” en la jerga actual), que se pedían según las posibilidades en las oficinas de trabajo social de los hospitales. Pero que nunca fueron exigencia. Se pedían al egreso, no al ingreso de los pacientes y nunca vi alguien “retenido” por no cubrir su cuenta subsidiada.

Los prestadores privados ofrecían atención no sólo a personas con capacidad para pagar directamente. Los “pacientes particulares” nunca fueron muchos, ni muchos tampoco los colegas que vivían exclusivamente de este tipo de ejercicio. Y de hecho, como vimos, en gran medida esta franja de la oferta era contratada por muchas de las cajas o el propio ISS. Esta estructura privada podría ser especialmente importante como complemento para estas redes en algunos cabos sueltos en el espectro de su cobertura. Allí cabían situaciones que demandaban capacidades aún no instaladas en esas redes, experticia o tecnología novedosa.

Allí llegamos en nuestra máquina del tiempo prestada a McFly. Había mucho por hacer, si, ¿pero en cual dirección? Nuestro héroe citó a los directivos del entonces poderoso sindicato médico ASMEDAS, que recibía aportes y defendía los derechos de más de 10.000 médicos empleados del ISS y a otros sindicatos y asociaciones de profesionales y trabajadores de la salud (que un par de veces habían tenido la iniciativa de tener una federación de sindicatos de todo el sector). Los reunió con otros líderes de trabajadores de ECOPETROL (en ese entonces 100% del estado), de TELECOM (luego liquidado de un día para otro y vendido a menosprecio a Telefónica) y de los docentes de universidades y colegios públicos (que al momento de escribir este texto están en paro, entre otras demandando un mejor servicio de salud). También hizo una rápida gira por los hospitales universitarios, convocando a los líderes gremiales de la salud, a los líderes estudiantiles y tuvo especial cuidado en ir a ciudades intermedias donde había hospitales públicos de segundo nivel para convocar, junto a los líderes gremiales de la salud, a los líderes cívicos y políticos regionales.

Les dijo que venía del futuro y que había visto cosas muy graves si no se unían. Les dijo que el ISS como concepto y organización integradora se derrumbaría. Que toda esa valiosa estructura, que era como el hígado y el riñón del sistema sería poco a poco feriada hasta su completa dispersión. Que vio que CAPRECOM, la poderosa caja de los trabajadores de Telecom, conservaría su nombre para volverse luego el más desprestigiado y terminar como aseguradora en cárceles y pueblos, tomada y desfalcada por políticos corruptos. Les dijo a los trabajadores de los hospitales universitarios que se olvidaran de sus empleos pues la mayoría se liquidarían. Y a los de San Juan de Dios, que tanto querían a su hospital, que por no aprender a facturar (verbo ajeno para ellos) iban a terminar viviendo allí por años, pero en un edificio fantasma sin pacientes para asegurar sus acreencias. Que se verían recaudos de la salud que se perderían y deudas de billones de pesos a los hospitales y gente que en hospitales públicos o privados no podía ser admitida por que no eran de “la red”.

Los interlocutores quedaron entre atónitos y descreídos por lo apocalíptico de los anuncios. Lo que el proponía era fortalecer el ISS con la entrada de estos grupos de trabajadores estatales; aumentar la contratación a la red pública y privada para dinamizarla. Pidió una cosa aún más osada: hacer un movimiento nacional para demandar que el estado empezara a hacer sus aportes al ISS y con ello mejorar su oferta y eficiencia, con lo que muchos ya estaban haciendo su Agosto. Y generar un nivel de articulación mucho mayor para integrar servicios de la red pública con el brazo subsidiado por los aportes laborales empezando por el campo y las regiones apartadas. Que progresivamente el ISS y la red pública fueran integrando sus niveles de decisión y manejo para orientar un sistema nacional de salud. Y terminó diciendo que con eso se podrían sentar las bases para un sistema de pagador único estatal, centralizado y articulado administrativa y técnicamente, dirigido por sus propios actores, para incorporar sus valores y preferencias y promover la innovación y cultura del mejoramiento continuo, inspirados por el conocimiento y el beneficio común.

Alguien preguntó: ¿Y hay de eso en alguna parte? Como muchos de esos dirigentes, a diferencia de los que estaban en el gobierno, no habían viajado, ni asistido a universidades extranjeras, y aún no había llegado la internet, la visión era más estrecha. Pero McFly explicó que de eso ya había precedentes en varios países desarrollados. Y que estábamos relativamente cerca.

Para los que la conocen, en la película, las cosas dependieron de un rayo que cayó en el momento preciso. Pero en la nuestra, justo cuando McFly estaba a punto de intervenir en la gran asamblea por un nuevo sistema de salud, cayó el rayo antes de lo programado y se lo llevó de nuevo al futuro…